Ich werde Mitglied

Aufnahmeantrag

Hiermit beantrage ich meine Mitgliedschaft bei der Leukämiehilfe München e.V.

Ab


Name, Vorname


Straße


PLZ, Wohnort


Tel./Fax


E-Mail


Geburtstag


Der jährliche Mitgliedsbeitrag beträgt 61,00 € pro Jahr.
O Ich bezahle den Mitgliedsbeitrag per Überweisung.
O Ich erteile ein SEPA-Lastschriftmandat.
O Für mich als ehrenamtliche(r) Betreuer(in) ist die Mitgliedschaft kostenfrei.

 


Ort/Datum, Unterschrift

SEPA-Lastschrift-Mandat

Hiermit ermächtigen die Leukämiehilfe München e.V., den Vereinsbeitrag in Höhe von 61,00 €/Jahr von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Leukämiehilfe München e.V. auf unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE89ZZZ00000850318. Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Vorname und Name (Kontoinhaber)


Straße und Hausnummer, Postleitzahl und Ort


Kreditinstitut (Name und BIC), IBAN


Ort/Datum, Unterschrift


 

Formular ausdrucken und abschicken an:
Leukämiehilfe München e.V., Goethestraße 72, 80336 München.
Fax: 089-7000 9225

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