Ich werde Mitglied

Aufnahmeantrag

Hiermit beantrage ich meine Mitgliedschaft bei der Leukämiehilfe München e.V.

Ab* ______________________________________

Name, Vorname* ______________________________________

Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort* ______________________________________

Tel./Fax* ______________________________________

E-Mail* ______________________________________

Geburtstag ______________________________________

Die  angegebenen personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer und bei Lastschriftauftrag auch Bankdaten, die allein zum Zwecke der Durchführung der entstehenden Mitgliedschaft notwendig und erforderlich sind, werden auf Grundlage gesetzlicher Berechtigungen erhoben. Für jede darüber hinausgehende Nutzung der personenbezogenen Daten und die Erhebung zusätzlicher Informationen bedarf es regelmäßig der Einwilligung des Betroffenen. Eine solche Einwilligung können Sie im folgenden Abschnitt freiwillig erteilen:

O Ich willige ein, dass mir der Verein Leukämiehilfe München e.V. postalisch/per E-Mail/Telefon/Fax/SMS** Informationen übersendet.
(** bei Einwilligung bitte Unzutreffendes streichen)

Sie sind gemäß § 34 BDSG jederzeit berechtigt, gegenüber dem Verein Leukämiehilfe München e.V. um umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen. Gemäß § 35 BDSG können Sie jederzeit gegenüber dem Verein Leukämiehilfe München e.V. die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. Sie können darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax abändern oder gänzlich widerrufen.

Der jährliche Mitgliedsbeitrag beträgt 61,00 € pro Jahr. Bitte kreuzen Sie an:*

O Ich bezahle den Mitgliedsbeitrag per Überweisung.
O Ich erteile ein SEPA-Lastschriftmandat.
O Für mich als ehrenamtliche(r) Betreuer(in) ist die Mitgliedschaft kostenfrei.

Ort/Datum, Unterschrift* ________________________________________

SEPA-Lastschrift-Mandat
Hiermit ermächtige ich die Leukämiehilfe München e.V., den Vereinsbeitrag in Höhe von 61,00 €/Jahr von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Leukämiehilfe München e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Gläubiger-Identifikationsnummer: DE89ZZZ00000850318. Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Vorname und Name (Kontoinhaber)* ______________________________________

Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort* ______________________________________

Kreditinstitut (Name und BIC), IBAN* ______________________________________

Ort/Datum, Unterschrift* ________________________________________

Mit * gekennzeichnete Angaben sind verpflichtend.
Bankdaten müssen nur im Falle des Lastschriftauftrags angegeben werden.

Formular ausdrucken und abschicken an:
Leukämiehilfe München e.V., Goethestraße 72, 80336 München. Fax: 089-7000 9225.

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